*Rehabilitacja*

WKŁAD FIZJOTERAPII I REHABILITACJI SPOŁECZNEJ W LECZENIE OSÓB DOTKNIĘTYCH ZESPOŁEM EHLERSA-DANLOSA
autorzy:  dr Hamonet Cl.,   dr Chaléat-Valayer E.,   dr Boucand M.H,

Fizjoterapia i rehabilitacja społeczna z leczeniem przeciwbólowym jest jedynym podejściem terapeutycznym, jakie może być zaproponowane osobom dotkniętym przez EDS. Rzadkość przypadków, jak i ich rozproszenie powodują, że brak jeszcze potwierdzonych doświadczeń. Tymczasem wiele zespołów lekarskich z Lyonu, Saint-Etienne i Creteil, wspieranych przez Francuskie Stowarzyszenie Osób Dotkniętych Zespołem Ehlersa-Danlosa (AFSED), podjęło się stworzenia metod postępowania zogniskowanych na zastosowaniu terapii pochodzącej z medycyny rehabilitacyjnej i ocenianie jej rezultatów.

Postępowanie jest długoterminowe - na wiele miesięcy i lat, śledzące korzystny lub negatywny wpływ na pacjenta i nigdy nie nadające się bezpośredniego przeniesienia na innego pacjenta. Terapia może wyczerpać zarówno pacjenta jak i terapeutę - to nic nienormalnego. Trzeba umieć ograniczać to wzajemne wyczerpanie, ewentualnie zmieniać terapeutę na korzyść obu partnerów.

Cele medycyny rehabilitacyjnej w leczeniu Zespołu Ehlersa-Danlosa

- Cele zapobiegawcze

- Przewidywać konsekwencje (skręcenia, zwichnięcia) wiotkości stawów i ograniczać je.

- Przewidywać uszkodzenia skóry.

- Cele funkcjonalne

- Zmniejszyć bóle

- Odzyskiwać lub kompensować ograniczenia sprawności ruchowej (chwytanie, sprawność rąk, chód, kontrola zwieraczy)

- Cele sytuacyjne

- Poprzez kompensację lub zmianę adaptować sytuacje bieżącego życia, sytuację socjalną, rodzinną oraz czas wolny chorego

- Kierować życiem szkolnym, uniwersyteckim lub zawodowym albo adaptować je do zdolności osoby chorej

- Cele dotyczące subiektywności

- Przyczyniać się, doradzać i kierować w kierunku pozytywnej zmiany postawy w stosunku do stanu uszkodzenia zdrowia, funkcji i trudności napotkanych w życiu.

- Prowadzić progresywną terapię ku przejęciu pełnej samodzielności

METODY I ŚRODKI

- Kinezyterapia

- Wzmocnienie mięśni

Dokonuje się go poprzez ćwiczenia izometryczne (ściąganie mięśni bez przemieszczania albo z przemieszczeniem minimalnym, na poziomie muskułów stabilizujących najbliższe stawy) według zwyczajowych sposobów wzmacniania mięśni. Dla lepszej tolerancji wysiłku i większej skuteczności ćwiczeń stosuje się przykładanie ciepła przed tymi ćwiczeniami, masaż mięśni na koniec seansu. Do ćwiczeń można użyć też przeciwciężarów zawieszonych na bloczkach linowych - ale tylko pod kontrolą lekarza lub terapeuty. Elektrostymulacja pobudzająco-ruchowa może być użytecznym zabiegiem pomocniczym do zastosowania w domu i jako automasaż na sali. Należy zachować ostrożność podczas treningów brzusznych i dodawać do nich ćwiczenia wzmacniające mięśnie krocza, aby uniknąć jego osłabienia. 

- Rehabilitacja proprioceptywna dąży do poprawienia wyczucia postawy i równowagi stawów.

Powinna być ostrożna, prowadzona pod kontrolą kinezyterapeuty, z wykorzystaniem ręcznego oporu, ze zmianami punktu podparcia, szpar, rytmicznych destabilizacji, z użyciem niestabilnych płyt mechanicznych lub elektronicznych. Metoda ta pozwala na lepszą kontrolę stawów w różnych postawach i w ruchach ciała. Balneoterapia ułatwia stosowanie tej terapii.

- Balneoterapia (wodolecznictwo) - niesie ze sobą wiele korzyści:

- ulgę w bólach dzięki ciepłu

- zminimalizowanie ryzyka zwichnięć, ponieważ ciśnienie wody działa jednakowo na wszystkie strefy ułomnego stawu

- możliwość poruszania się w korzystnym miejscu bez niebezpieczeństwa kontuzji, co minimalizuje ryzyko uszkodzeń skórnych

- ćwiczenie wielu stawów jednocześnie

- użycie siły oporu wody do ćwiczeń wzmacniających siłę mięśni (unoszenie, opór wody)

- odczuwanie przyjemności w kontakcie z wodą, satysfakcja z możliwości łatwiejszego poruszania się i ogólne poczucie radości życia

- rehabilitację globalną i proprioceptywną

    Ogólnie rzecz biorąc, ćwiczenia kończyn nie powodują ryzyka, kiedy wykorzystuje się tylko siłę oporu wody (bez dodatkowych akcesoriów). Wzrost wysiłku i skuteczności ćwiczenia polega na zwiększaniu tempa wykonywanych ruchów. Jeżeli ćwiczenie jest zbyt intensywne lub zbyt często realizowane, mogą pojawić się bóle. Wtedy wypada zmniejszyć jego częstotliwość i intensywność. Podczas ćwiczenia staw musi być stale zanurzony. W miarę postępów można wprowadzać akcesoria pomocnicze: deski, podłokietniki (frytki), talerz wypornościowy, boje, hantle do ćwiczeń oporowych w wodzie... Oprócz ćwiczeń można też pływać, przy czym zalecane style pływania to pieskiem i na plecach. Crawl i motylek są odradzane ze względu na rozpiętość ruchu ramion (oraz żabka, z uwagi na energiczne ruchy bioder - przypis tłumacza).

Podwodne natryski (hydromasaże) dają efekty podobne do masażu. Zazwyczaj natryski nie powodują szczególnego ryzyka związanego z dolegliwościami brzusznymi zespołu EDS, jedyna ryzykowna sytuacja występuje przy poważnych dolegliwościach kardiologicznych. 

    Dla typów żylnych EDS-a zastosowanie balneoterapii prowadzi do dwóch przeciwnych efektów: korzystnego przeciwbólowego działania ciepła i niekorzystnego efektu rozszerzenia naczyń krwionośnych. 

    Na końcu balneoterapii bardzo szerokie zastosowanie znajdzie pressoterapia (terapia uciskowa). 

- Aparaty do rehabilitacji izokinetycznej lub Cybex

Są używane w Centrum CMPRM w Lyonie w bardzo rzadkich przypadkach, na zalecenie i pod ścisłą kontrolą lekarza. [...] (Łóżka izokinetyczne są już dostępne w Polsce w prywatnych salonach, jednakże nie poleca się ich wykorzystywania bez kontroli lekarza. - przypis tłumacza)

- Rehabilitacja wysiłkowa

Rehabilitacja wysiłkowa ma za zadanie walczyć ze zmęczeniem mięśni i (bardziej ogólnie) z astenią (niemocą). Powoduje ona też efekt "zwiększenia radości życia" poprzez poprzez doprowadzenie do zwiększonego wydzielania endorfin. Idealnym sposobem realizowania rehabilitacji wysiłkowej jest praca cykliczna w grupach z osobami mającymi inne dolegliwości, albo osobno pod kontrolą kinezyterapeuty, albo też na rowerze stacjonarnym. Można ją realizować według zasad stworzonych przez klinikę uniwersytecką CHU Henri Mondor poczynając od seansów o intensywności 70 do 80% maksymalnej wydolności tolerowanej, którą można ocenić poprzez pomiar pulsu. Można użyć formuły "220 - wiek ćwiczącego", który jest przybliżeniem maksymalnej wartości pulsu podczas wysiłku. Niestety, ta formuła może być błędna przy niektórych objawach EDS-a. Czas trwania wysiłku jest krótki, od 20 sekund do jednej minuty. Wysiłki muszą być poprzedzielane odpoczynkiem, o tej samej, podwojonej lub potrojonej długości (według tolerancji klinicznej). Obserwacja kliniczna opiera się na obserwacji zadyszki (zdolności mówienia podczas wysiłku), dyskomfortu piersiowego i mięśniowego.

- Rehabilitacja kroczowa

Techniki rehabilitacji kroczowej poprzez biofeedback albo elektrostymulację krocza są wskazane u chorych z nietrzymaniem moczu lub stolca.

- WKŁAD FIZYKOTERAPII W LECZENIE BÓLU

- Pewne proste miejscowe terapie są skuteczne:

- zimno (15 do 20 minut) przy bólach okołostawowych albo przy miejscowych zapaleniach, ewentualnie krwiakach: poduszka żelowa (cold/hot pack) przetrzymywana w zamrażarce lub foliowy woreczek wypełniony lodem. Skórę zawsze należy zabezpieczyć bielizną, aby uniknąć ewentualnych uszkodzeń wtórnych powstających wskutek miejscowego zamykania się naczyń krwionośnych od zbyt dużego chłodu 

- ciepło (20 minut) w przypadku bólów mięśniowych: poduszka chemiczna szybko nagrzewająca się wielokrotnego użytku, poduszka żelowa (cold/hot pack) do rozgrzewania w mikrofalówce, ewentualnie poduszka elektryczna (nigdy nie zostawiać włączonej bez nadzoru lub na noc).

- Najlepszym leczeniem przeciwbólowym pozostaje użycie stabilizatorów stawowych, pasa lędźwiowego i zmniejszanie ograniczeń środowiskowych (materac z pianki termoplastycznej lub przeciwodleżynowy i poduszka z gąbki o fizjologicznym kształcie, urządzenie najbliższego otoczenia).

- Maści kortykosteroidowe (według wskazań lekarza) są pomocne przy pewnych, szczególnie silnych bólach okołostawowych (zapalenie ścięgien), żele do miejscowego stosowania o umiarkowanej skuteczności.

- Natomiast TENS, elektryczna stymulacja przezskórna prądem o niskiej częstotliwości czasami jest bardzo korzystna. W serwisie prof. Hamoneta proponowane są różne programy: w czasie od 2 do 6 godzin naprzemiennie: stymulacja bardzo niską częstotliwością (2 do 5 drgań na sekundę) i wyższymi częstotliwościami (od 80 do 120 Hz) w trybie Burst (B). Taki aparat aktualnie może być wypożyczony w większych miastach, w prywatnych lecznicach na zlecenie lekarza, odpłatnie (patrz art. "Mechanizm bólu, czyli neurostymulacja przezskórna TENS"), jest on dobrym narzędziem do auto-rehabilitacji.

- Zabiegi kręgarskie są formalnie odradzane z powodu rozluźnienia tkanek podtrzymujących kręgosłup.

- W przypadku silnych bólów wszystkie te zabiegi fizjoterapeutyczne powinny być połączone z zażywaniem leków przeciwbólowych, czasami silnych, więc najlepiej dopasować odpowiednią terapię przeciwbólową w poradni leczenia bólu.

- Ortofonia (leczenie trudności w połykaniu), ortoptyka (leczenie trudności wzrokowych) i psychomotoryka (poprawianie kontroli gestykulacji) mogą być także pomocne.

- Ergoterapia jest terapią uzupełniającą do kinezyterapii.

- Zastosowanie chirurgii funkcjonalnej

Zabiegi chirurgii funkcjonalnej powinny być stosowane ostrożnie, zwłaszcza w przypadku chirurgii stawów lub miednicy. Zawsze powinny być przedyskutowane z lekarzem rehabilitacji, aby ustalić spójną strategię leczenia, która zintegruje wszystkie możliwości terapeutyczne. Ucieczka do chirurgii ścięgien lub miednicy często jest porażką. Niektóre zabiegi chirurgii funkcjonalnej, praktykowane przez ekipy chirurgów dobrze znających patologię zdają się dawać korzystne rezultaty.

- Uwzględnienie wymiaru psychicznego

Chroniczna, postępująca choroba nie może się obejść bez osobistego oddźwięku psychicznego, nie licząc oddźwięku w najbliższej rodzinie i otoczeniu, zwłaszcza, że chodzi o chorobę genetyczną. To jest nieuniknione i stanowi część normalnego rozwoju osobniczego.

Wymiar psychiczny chorego wymaga podwójnego zaangażowania: ze strony ekipy rehabilitacyjnej - w zrozumienie, empatię i obiektywizację (np.: oddramatyzowanie objawów) i ze strony osoby z Zespołem Ehlersa-Danlosa - w rozwijanie zaufania w wiedzę i umiejętności ekipy. W tych warunkach mechanizm rehabilitacji znajdzie podłoże korzystne do tego, by uzyskać maksimum szans na sukces. Bardzo pożyteczne jest też (szczególnie w przypadku dzieci) włączenie do ekipy psychologa lub psychiatry dobrze przygotowanego w zakresie niepełnosprawności i mowy ciała.

Faktem jest, że pole działania rehabilitantów jest nieskończone i wiedzie do wywołania zjawiska wyczerpania rodziny i rehabilitantów oraz, ogólnie całego otoczenia, przeciwko któremu należy podjąć odpowiednie środki: czas na odpoczynek dla rodziny, zmiany wśród rehabilitantów. Postawienie od samego początku konkretnych celów rehabilitacyjnych, pomiędzy pacjentem a wielodyscyplinarną ekipą rehabilitacyjną, ocena rezultatów: (bilans bólowy, konsumpcja środków przeciwbólowych, bilans samodzielności...) sprzyjają podjęciu odpowiedzialności za jakość rehabilitacji i wykluczają wyżej wymienione zjawisko wyczerpania.

- Readaptacja rodzinna i społeczna

Powinna ona odbywać się równolegle i jednocześnie z rehabilitacją. To znakomity sposób na zaoszczędzenie czasu i zharmonizowanie terapii fizjologicznej z celami włączenia społecznego. Pierwszą trudnością do pokonania jest ta dotycząca rozpoznania przez instancje zajmujące się niepełnosprawnością charakteru przeszkadzających objawów i przejawów niepełnosprawności. 

Nauka. Musi ona odbywać się w miejscu zamieszkania rodziny i powinna być podporządkowana zasadom szkół integracyjnych. Ćwiczenia gimnastyczne powinny być w miarę możliwości wykonywane, tym niemniej należy przestrzegać kilku prostych zasad ochrony kolan.

Aby pacjent mógł utrzymać ciągłość pracy, jego miejsce pracy powinno być odpowiednio przystosowane (wg zaleceń medycyny pracy) lub, jeśli zachodzi taka potrzeba, pacjent powinien zmienić swoje kwalifikacje na umożliwiające mu podjęcie innej pracy, którą będzie mógł wykonywać pomimo choroby.

To samo dotyczy sportu. Pływanie, z wyjątkiem kraulu i żabki (z powodu szerokich ruchów ramion lub bioder pociągających za sobą ryzyko ich zwichnięcia) często jest postrzegane jako korzystne. Polecana jest także jazda konna. Atletyka, sporty grupowe pozostają raczej w rezerwie, ale należy szukać kompromisu pomiędzy osobistymi aspiracjami i dobrodziejstwami, jakie osoba chora z uprawiania ich wyciągnie, a ryzykiem uszkodzeń skóry, torebek stawowych lub ścięgien. Ucieczka do sportu dla inwalidów "handisport" jest tu najlepszym wyjściem. Ścisła współpraca z pracownikiem socjalnym jest tu też bardzo potrzebna.

Chociaż baza zasad dotycząca postępowania wobec chorego na EDS jest już dobrze nakreślona, to działania lecznictwa w ramach fizjologii i rehabilitacji społecznej ciągle jeszcze są w stadium raczkowania. Chodzi o stworzenie jednej, obejmującej wszystkie te zagadnienia propozycji terapii, gdzie poza techniką, towarzystwo osób leczących samo w sobie stanowi efekt terapeutyczny.

5. Leczenie bólu - tłumaczenie artykułu "Les mecanismes de la douleur, la neurostimulation transcutanée – le TENS."

Mechanizmy bólu - neurostymulacja przezskórna TENS

autorzy : SIANI F. - kinezyterapeuta i BOUCAND M.H. - fizjoterapeuta

Styczeń 2006

    Ból jest zdefiniowany przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania bólu (IASP) jako "nieprzyjemne doświadczenie zmysłowe i emocjonalne, związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo doznanie odczuwane tak jak w przypadku występowania takiego uszkodzenia". (1979)

Elektryczna neurostymulacja przezskórna jest nieleczniczą i nieinwazyjną techniką przeznaczoną do niesienia ulgi w bólu za pomocą prądu elektrycznego o niskiej częstotliwości przekazywanego nerwom poprzez elektrody umieszczone na skórze. Skrót TENS, którym często oznaczamy tę terapię, pochodzi z angielskiej nazwy: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. Aparat, który generuje pożądany prąd i do którego są podłączone dwie elektrody zwany jest "neurostymulatorem". Neurostymulacja przezskórna jest także terapią pomocniczą i przydatną w ewentualnych innych terapiach przeciwbólowych. Nie ma niebezpieczeństwa interakcji z innymi terapiami leczniczymi, które mogą być przepisane w tym samym czasie, co TENS, którego sposób użytkowania powinien być dostarczony choremu przez lekarza albo kinezyterapautę.

Mechanizmy bólu

Należy rozróżnić ból kłujący - oznakę uszkodzenia, od bólu chronicznego, który jest odrębną chorobą samą w sobie. Mówi się o chronicznym bólu po trzy - sześciomiesięcznym okresie rozwoju. Miejscowy uraz (cios, oparzenie, zwichnięcie...) powoduje pobudzenie peryferyjnych receptorów mechanicznych, termicznych lub chemicznych. Te zakończenia nerwowe zdolne do zasygnalizowania bólu znajdują się we wszystkich tkankach: w skórze, ścięgnach, stawach, ale także w trzewiach i mięśniach. Informacja jest więc przekazywana przez włókna nerwowe aż do rdzenia kręgowego, gdzie znajdują się włókna o różnej średnicy zdolne do przekazywania wielu typów informacji. Z rdzenia kręgowego, informacja dociera następnie do mózgu (do wzgórza) gdzie staje się prawdziwym bólem, to znaczy nieprzyjemnym doznaniem umiejscowionym na ciele. Tam następuje regulacja reakcji ruchowych i zachowań w stosunku do napływających doznań bólowych.

W systemie nerwowym intensywność bólu regulują różne mechanizmy. Informacja bólowa jest modulowana podczas całej swojej drogi przez systemy regulacyjne:

- Kontrolę segmentarną na poziomie rogu tylnego rdzenia kręgowego. Tam znajduje się filtr modulujący o wielkim znaczeniu, zwany "bramką". Został on opisany w teorii "gate control" przez Patricka Walla i Ronalda Melzacka w 1965. Informacja bólowa przechodzi przez tę bramkę, która może być szerzej lub mniej otwarta: przepływ informacji bólowej może być więc wzmożony, ograniczony, albo całkowicie przerwany. Im szerzej "bramka" jest otwarta, tym bardziej ból jest odbierany jako intensywny. Autorzy tej teorii wykazali, że stymulacja włókien cienkich (A i C) otwiera bramkę i pozwala przepływać informacji bólowej i na odwrót, stymulacja grubych włókien pierwotnych (A et A) daje specyficzny efekt zwalniający, który dąży do zmniejszenia transmisji bólu (zamykając bramkę). Zrozumieli oni, że selektywne pobudzanie grubych włókien dośrodkowych (aferentnych), spowalniających reakcję chemiczną w nerwach obwodowych hamowałoby ból.

- Kontrolę zwaną nad segmentarną to jest pochodząca od mózgu, z jego pnia. Drogi zstępujące grają rolę pobudzającą lub hamującą przekazywanie informacji bólowej.

- Na końcu w chodzi w grę jeszcze inny system regulacji bólu: rola substancji endogennych i receptorów morfiny.

Od roku 1975 wiemy, że ciało ludzkie wytwarza własne substancje przeciwbólowe. To są naturalne morfiny, zwane endorfinami (wśród nich są enkefaliny, endorfiny i dynorfiny). Te ostatnie uśmierzają ból. Inne substancje endogenne (jak np.: substancja P) i specyficzne receptory modyfikują przekaz informacji bólowej (lub nocyceptywnej).

Złożone mechanizmy bólowe pozwalają zrozumieć trzy typy bólu, które pojawiają się w przypadku braku równowagi pomiędzy systemami pobudzającym i wygaszającym.

- ból nocyceptywny np.: uderzenie młotkiem, zwichnięcie, lub ukłucie prowokują przeładowanie systemu pobudzającego, mówimy o nadmiarze przewodzenia bodźców zewnętrznych (powstałych w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych - przypis tłumacza), albo o nadmiarze informacji bólowej. To jest przypadek najczęstszy.

- bóle neuropatyczne albo rzadsze niereceptorowe, wynikające z wady systemy wygaszającego. Powstają one wskutek uszkodzenia centralnego układu nerwowego lub uszkodzeń nerwów obwodowych.

- bóle psychogenne

Tę równowagę można porównać do wagi szalkowej: jedna z szalek jest pobudzająca, druga wygaszająca.

Mechanizmy neurostymulacji przezskórnej

    Nie wyjaśniono jeszcze całkowicie mechanizmów, poprzez które prąd elektryczny może ulżyć w bólu. Istnieją dwie teorie, tłumaczące działanie analgetyczne (znieczulające), które nie dotyczy przyczyny bólu, lecz usuwa lub zmniejsza jego odczuwanie.

Teoria bramki ("gate control"). 

Można stymulować specjalnie włókna grube, ponieważ posiadają one próg przezskórnego pobudzenia elektrycznego niższy niż inne, cieńsze włókna, (które przekazują informacje bólowe). Stymulacja zamyka więc bramkę przewodzeniu impulsów bólowych. Konwencjonalna neurostymulacja przezskórna wykorzystuje prądy o niskim natężeniu i o częstotliwości od 70 do 100Hz, wprost na strefę bólową, aż do osiągnięcia uczucia przyjemnego mrowienia. Działanie przeciwbólowe jest miejscowe, natychmiastowe i bez efektu wtórnego.

Endogenne neurotransmitery przeciwbólowe, których produkcja może być inicjowana przez elektryczne pobudzanie o niskiej częstotliwości. Niekonwencjonalna neurostymulacja przezskórna o niskiej częstotliwości (2 do 4 Hz), zwana też "jak akupunktura" (acupuncture-like), praktykowana na odległość od bolesnej strefy. Tworzy ona wrażenie bardziej lub mniej bolesnego klepnięcia. Działanie przeciwbólowe jest rozproszone i opóźnione, z efektem wtórnym - to znaczy, że po fazie pobudzania następuje krótsza lub dłuższa faza przeciwbólowa. Mechanizmy neurofizjologiczne wchodzące tutaj w grę, dotyczą systemów wygaszających zstępujących, pochodzących ze śródmózgowia i pobudzające endogenne systemy opioidowe. Możliwe, że TENS uruchamia obydwa mechanizmy.

W PRAKTYCE

Czy istnieją przeciwwskazania do użytkowania  TENSA?

Jest tylko jedno ważne przeciwwskazanie: wszczepiony rozrusznik serca, silna arytmia serca lub posiadanie metalowego implantu.

- Należy uważać na kobiety ciężarne - neurostymulacja mogłaby zapoczątkować przedwczesne skurcze porodowe.

- Elektrody nie mogą być umieszczone blisko serca, z przodu z szyi, na głowie albo blisko oczu. Zastosowane na poziomie zatoki tętnicy szyjnej są zdolne wywołać spadek ciśnienia z omdleniem (wtórnym w stosunku do odruchu wazowagalnego).

- Nie używać na strefy niewrażliwe.

- Nie używać u chorych na padaczkę.

- Elektrody nie mogą być umieszczane na skórę zainfekowaną, podrażnioną lub skaleczoną.

- Nie używać aparatu podczas prowadzenia samochodu, ponieważ zbyt intensywna stymulacja mogłaby wywołać niekontrolowany ruch ciała i przez to wypadek.

- Należy uważać podczas jednoczesnego użytkowania innych urządzeń elektrycznych: kosiarki, piły... (możliwość odwrócenia uwagi - przypis tłumacza)

Jak używać aparatu TENS w praktyce

- seans testowy ma na celu wyjaśnienie zasad działania, między innymi: określenie optymalnych parametrów stymulacji (miejsce, częstotliwość, natężenie), ocenę efektu przeciwbólowego, zbadanie czy ten rodzaj terapii jest odpowiedni, nauczenie się obsługi aparatu i zdefiniowanie warunków użytkowania (rytm, długość codziennych stymulacji, użycie zapobiegawcze a nie na życzenie).

- aparaturę stanowi mały przenośny aparat zasilany przez baterie lub akumulatory, w którym można regulować częstotliwość i intensywność stymulacji. Nie jest konieczne osiąganie najwyższego progu stymulacji. Skuteczność terapii wyraża się przez odczucie, które musi być przyjemne - mrowienie lub pulsowanie według programu albo używanej częstotliwości. 

Co robić, jeśli elektrody już się nie przyklejają?

Dla dobrej przyczepności może się okazać potrzebne oczyszczenie skóry alkoholem przed każdym użyciem. Dobrze jest wygolić miejsce pod elektrody. Jeżeli one już się nie kleją, trzeba je wymienić na nowe. Zastosowanie żelu przewodzącego prąd jest niezbędne w przypadku czarnych elektrod z grafitowego silikonu (przymocowuje się je za pomocą plastra).

Gdzie umiejscowić elektrody?

Najczęściej wzdłuż nerwu zapewniającego unerwienie bolesnego obszaru, albo w miejscu projekcji bólu, albo w punkcie "spustowym" (czyli tam, gdzie ból pojawia się po naciśnięciu). Jeżeli stymulacja bolesnej strefy jest zbyt nieprzyjemna, można przyłożyć elektrody do okolicy sąsiadującej. Nie wydaje się potrzebne krzyżowanie elektrod. Zdarza się, że elektrody umieszcza się w punktach akupunktury. W takim przypadku, należy zmniejszyć częstotliwość (1 Hz do 10 Hz) i zwiększyć natężenie aż do granicy tolerancji pacjenta. Należy dopasować stymulator do potrzeb pacjenta, żeby znaleźć natężenie, częstotliwość i czas pulsowania, które przynoszą mu największą ulgę, powodując minimalny dyskomfort.

Jaki wybrać program?

Ten, który był zachwalany przez waszego terapeutę. Parametry stymulacji zależą od trybu pobudzania, który pragniemy zastosować: Sposób konwencjonalny, z mrowieniem, do stymulacji miejscowej, o dużej intensywności i niskiej częstotliwości dla zniesienia bólu bardziej rozproszonego. Nastawianie, jak również trwanie i częstotliwość seansów terapeutycznych, mogą zmieniać się znacznie u tej samej z jednego razu na drugi. Nie należy się tym przejmować. W pewnych przypadkach, przeciwbólowy skutek daje się odczuć natychmiast, podczas gdy w innych, będzie on potrzebował 30 minut albo godziny terapii zanim nastąpi ulga w bólach. U pewnych pacjentów, przeciwbólowy skutek znika natychmiast, gdy przerywa się terapię, u innych, ulga może przedłużać się do kilku godzin, a nawet dni.

W aparatach nieprofesjonalnych są trzy tryby stymulacji. Wybiera się je za pomocą krążka. Tryby burst i modulacja, powodujące automatyczne zmiany parametrów stymulacji pozwalają uniknąć przyzwyczajenia do prądu elektrycznego od uczucia klepania (tryb burst) do uczucia wibracji (tryb ciągły).

Ulga pojawia się szybciej lub wolniej po rozpoczęciu stymulacji, ponieważ zakłóca ona przekazywanie informacji bólowej. Trwa to z reguły przez cały czas trwania stymulacji, czasami również po zakończeniu (kilkugodzinny średni efekt wtórny).

Nic nie czuję, co się dzieje?

- Sprawdzić czy generator jest połączony poprzez kable z elektrodami

- Sprawdzić czy intensywność stymulacji jest wystarczająca

- Sprawdzić, czy baterie nie są rozładowane.

Czy zdarzają się niepożądane efekty?

Ograniczają się one do możliwej reakcji alergicznej (zaczerwienienie skóry) na żel przewodzący prąd, albo na przylepiec użyty do mocowania elektrod. Alergia może pochodzić od elektrod - prosty test wyjaśni tę sprawę: należy położyć elektrodę bez żelu i bez prądu - jeśli skóra się zaczerwieni należy zmienić typ elektrod np.: na grafitowe.

Ryzyko poparzenia skóry związanego z używaniem prądu elektrycznego jest nadzwyczaj rzadkie. Jest ograniczone przez użytkowanie elektrod o minimalnej powierzchni 4 cm2, respektując odstęp między dwiema elektrodami większy od ich średnicy.

U niektórych pacjentów może zaistnieć zjawisko nasilenia bólu w kilka godzin lub bezpośrednio po zabiegu. Chodzi o reakcję spotykaną ogólnie podczas pierwszych seansów terapii. Jeżeli taka reakcja nie zniknie - należy sprawdzić jeszcze raz zastosowane parametry lub przerwać terapię. W każdym razie zwrócić się do lekarza zlecającego tę terapię.

Jaki jest czas trwania jednego seansu?

Minimalny czas stymulacji to 20 minut, nie ma natomiast czasu maksymalnego - ten czas wyznacza tolerancja skórna. 

- W przypadku bólów stałych można zaproponować stymulację przerywaną o wyznaczonych godzinach (np.: 30 min, co cztery godziny). Efekt ulgi powinien trwać po zakończeniu stymulacji i chodzi tu o efekt wtórny. Najczęściej jest spotykany przy stosowaniu prądów o niskiej częstotliwości (endorfinowe 2 Hz). Rytm stosowania będzie zależny od trwania przeciwbólowego efektu wtórnego. W przypadku braku efektu wtórnego stymulacja może być stała. W tym przypadku poleca się stymulację w trybie modulowanym (M), albo w salwach (burst), który wykluczy zbyt szybkie przyzwyczajenie się do prądu.

- W przypadku bólów niejednostajnych poleca się zastosowanie wczesne, nawet zapobiegawcze (stymulacja przed czynnością wywołującą ból). Ważne by upewnić się, czy dobroczynny wpływ TENS na dolegliwości bólowe pozwala na progresywną normalizację aktywności i zachowań, które pozwolą następnie ograniczyć czas stosowania tej terapii. W przeciwnym przypadku, trzeba spodziewać się progresywnej utraty skuteczności tej metody.

Czy aparat TENS może być wypożyczony bezpłatnie?

W Polsce, tak jak i we Francji, to zależy od regionu. W większych miastach można wypożyczyć go w przychodniach prywatnych, uiszczając opłaty za wypożyczenie. Można też go kupić. Aparaty do neurostymulacji znajdują się we wszystkich sklepach sprzętu medycznego albo w aptekach. 

Źródło: strona internetowa Stowarzyszenia  Marfan Polska - www.marfan.pl